- Glomerulonefritis proliferativa difusa aguda
- Postestreptocócica
- No postetreptocócica
- Glomerulonefritis rápidamente progresiva (con semilunas)
- Glomerulopatía membranosa
- Enf con cambios mínimos
- Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
- Glomerulonefritis membranoproliferaiva
- Nefropatía por IgA
- Glomerulonefritis crónica
Enfermedades sistémicas con afectación glomerular:
- Lupus eritematoso sistémico
- Diabetes mellitus
- Amiloidosis
- Síndrome de Goodpasture
- Granulomatosis de Wegener
Trastornos hereditarios:
- Síndrome de Alport
- Enfermedad de la membrana basal fina
- Enfermedad de Fabry
Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones clínicas se pueden dividir en síndromes característicos:
Síndrome nefrítico agudo: se caracteriza por hematuria, azoemia, proteinuria variable, oliguria, edema e hipertensión.
Glomerulonefritis rápidamente progresiva: nefritis aguda, proteinuria e insuficiencia renal aguda.
Síndrome nefrótico: proteinuria > 3,5gr, hipoalbuminemia, hiperlipemia, lipiduria.
Insuficiencia renal crónica: azoemia que empeora hasta uremia en el plazo de años.
Proteinuria o hematuria asintomática: hematuria glomerular y proteinuria subnefrótica.
Alteraciones Histológicas
Las glomerulonefritis se caracterizan por una o más de esas cuatro reacciones tisulares fundamentales:
Mecanismos de Lesión
Antígenos tisulares fijos intrínsecos: Ac anti-membrana basal
Nefritis de Heymann
Antígenos implantados: ADN
Virus
Bacterias
Fármacos
Antigenos endógenos: ADN
Ag tumorales
Antígenos exógenos: Streptococco
VHB
VHC
Las manifestaciones clínicas se pueden dividir en síndromes característicos:
Síndrome nefrítico agudo: se caracteriza por hematuria, azoemia, proteinuria variable, oliguria, edema e hipertensión.
Glomerulonefritis rápidamente progresiva: nefritis aguda, proteinuria e insuficiencia renal aguda.
Síndrome nefrótico: proteinuria > 3,5gr, hipoalbuminemia, hiperlipemia, lipiduria.
Insuficiencia renal crónica: azoemia que empeora hasta uremia en el plazo de años.
Proteinuria o hematuria asintomática: hematuria glomerular y proteinuria subnefrótica.
Alteraciones Histológicas
Las glomerulonefritis se caracterizan por una o más de esas cuatro reacciones tisulares fundamentales:
- Hipercelularidad: aumento del número de células en los ovillos glomerulares, caracterizada por proliferación celular de células mesangiales o endoteliales, infiltración leucocitaria (neutrófilos, monocitos y linfocitos), formación de semilunas (acúmulo de células compuestos de células epiteliales parietales proliferantes e infiltración leucocitaria).
- Engrosamiento de la membrana basal glomerular: engrosamiento de las paredes capilares por depósito de un material amorfo electrodenso, en su mayoria complejos inmunes, en los lados endotelial o epitelial de la membrana basal o dentro de la propia MBG o engrosamieto de la membrana basal, como en la glomeruloesclerosis diabética.
- Hialinización y esclerosis: depósito de un material homogéneo y eosinófilo al MO, formado por proteínas plasmáticas que pasan de la circulación plasmática al interior de las estructuras glomerulares.
Mecanismos de Lesión
- Depósitos de inmunocomplejos in situ:
Antígenos tisulares fijos intrínsecos: Ac anti-membrana basal
Nefritis de Heymann
Antígenos implantados: ADN
Virus
Bacterias
Fármacos
- Depósitos de inmunocomplejos circulantes:
Antigenos endógenos: ADN
Ag tumorales
Antígenos exógenos: Streptococco
VHB
VHC
- Anticuerpos Citotóxicos
GLOMERULONEFRÍTIS
Glomerulonefrítis Proliferativa Aguda: postestreptocócica o postinfecciosa
Proliferación difusa de las células glomerulares y emigración de leucocitos. Estas lesiones son causadas habitualmente por inmunocomplejos donde el antígeno desencadenante puede ser endógeno o exógeno.
Glomerulonefritis Postestreptocócica: suele aparecer 1 a 4 semanas después de una infección estreptocócica de la faringe o la piel (impétigo). Sólo cepas de estreptococos β-hemolíticos del grupo A son nefritógenas. La existencia de depósitos de aspecto granular en los glomérulos indica un mecanismo mediado por inmunocomplejos, al igual que el hallazgo de depósitos electrodensos.
Morfología: glomérulos aumentados e hipercelularidad debida a infiltración leucocitaria por neutrofilos y monocitos o proliferación de células endoteliales y mesangiales. Al microscopio de inmunofluorescencia se observan depósitos granulares de IgG, IgM y C3 en el mesangio y a lo largo de la membrana basal.
Curso Clínico: niño pequeño que bruscamente presenta malestar, fiebre, naúseas, oliguria y hematuria 1 a 2 semanas después de recuperarse de una faringitis.
Glomerulonefritis Postinfecciosa: similar a la anterior ocurre esporádicamente en asociación con otras infecciones bacterianas, enfermedades virales y infecciones parasitarias. En todas se encuentran por inmunofluorescencia depósitos granulares.
Glomerulonfritis Rápidamente Progresiva (con semilunas)
Es un síndrome asociado a una lesión glomerular grave y no corresponde a ninguna forma etiológica específica de glomerulonefritis. Clínicamente se caracteriza por la pérdida rápida y progresiva de la función renal asociada a la oliguria intensa. El cuadro histológico se caracteriza por la formación de semilunas en la mayoría de los glomérulos que se deben a la proliferación de las células epiteliales que cubren la cápsula de Bowman y a la infiltración por monocitos y macrófagos.
GNRP tipo I: inducida por anticuerpos anti-MBG, se caracteriza por la aparición en la MBG de depósios lineales de IgG.
GNRP tipo II: es el resultado de una enfermedad mediada por inmunocomplejos, puede ser una complicación de cualquier nefropatía por inmunocomplejos. Los estudios de inmunofluorescencia demuestran el patrón característico granular de la tinción del depósito de inmunocomplejos.
GNRP tipo III o pauciinmune: se define por la ausencia de anticuerpos anti-MBG o de inmunocomplejos demostrables por inmunofluorescencia o microscopía electrónica. Estos pacientes tienen en el suero anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA).
Morfologia: los riñones estan aumentados de tamaño y pálidos y con frecuencia presentan hemorragias petequiales en la superficie cortical. En el cuadro histológico predomina la formación de semilunas, que obliteran el espacio de Bowman y comprimen el ovillo glomerular.
Curso Clínico: manifestaciones renales que incluyen hematuria con cilindros hemáticos en la orina, proteinuria moderada que ocasionalmente alcanza rango nefrótico e hipertensión y edemas de intensidad variable.
Glomerulopatía Membranosa (Nefropatía Membranosa)
Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en adultos, se caracteriza por un engrosamieno difuso de la pared de los capilares glomerulares y el acúmulo de depósitos electrodensos de inmunoglobulinas en el lado subepitelial de la membrana basal. Es una forma de enfermedad crónica mediada por inmunocomplejos.
Morfología: por MO los glomérulos muestran engrosamiento difuso y uniforme de la pared de los capilares glomerulares, por ME se observa que el engrosamiento esta causado por la presencia de depósitos densos e irregulares entre la membrana basal y las células epiteliales que la recubren y que ha perdido sus pedicelos. El microscopio de inmunofluorescencia demuestra que los depósitos glomerulares contienen inmunogoulinas y una cantidad variable de complemento. El engrosamiento de la membrana invade progresivamente la luz de los capilares y puede aparecer esclerosis del mesangio.
Curso Clínico: puede manifestarse como un síndrome nefrótico, hay hematuria e hipertensión leve.
Enfermedad con Cambios Mínimos (Nefrosis Lipoidea)
Es benigna y la causa más frecuente de síndrome nefrótico en los niños, aunque es menos común en adultos. Se caracteriza por la pérdida difusa de los pedicelos de las células epiteliales glomerulares, aunque los glomérulos presentan un aspecto prácticamente normal con el MO.
Morfología: no se encuentran depósitos de material electrodenso. La lesión principal afecta a las células epiteliales viscerales, que muestran desaparición uniforme y difusa de los pedicelos, que han sido sustituidos por un borde de citoplasma que a menudo presenta vacuolización, tumefacción e hiperplasia vellosa.
Curso Clínico: a pesar de la proteinuria masiva, la función renal se conserva bien y no suele haber hipertensión ni hematuria.
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal
Se caracteriza por esclerosis de algunos glomérulos (focal) y en los glomérulos afectados solo una parte del ovillo capilar esta afectada (segmentaria). Suele acompañarse clínicamente de un síndrome nefrótico o de proteinuria intensa.
Morfología: las lesiones tienden a afectar a los glomérulos yuxtamedulares aunque posteriormente se generalizan más. En los segmentos esclerosados hay colapso de las membranas basales, aumento de la matriz y depósito segmentario de proteínas del plasma a lo largo de la pared capilar con formación de agregados dentro de los capilares glomerulares que ocluyen la luz. Se observan acúmulos lipídicos y células espumosas.
Patogenia: la característica degeneración y rotura focal de las células epiteliales viscerales se supone que representa una intensificación de los cambios difusos de las células epiteliales típica de la enfermedad con cambios mínimos. Esta lesión epitelial es el sello distintivo de la glomeruloesclerosis segmentaria y focal. La hialinosis y la esclerosis representan el atrapamiento de las proteínas plasmáticas en focos extraordinariamente hiperpermeables con aumentos de los depósitos de MEC.
Glomerulonefritis Membranoproliferativa
Se caracteriza histológicamente por alteraciones de la membrana basal, proliferación de células glomerulares e infiltración leucocitaria, la proliferación predomina en el mesangio. Algunos pacientes presentan solamente hematuria o proteinuria de rango no nefrótico, mientras otros tienen un cuadro combinado de nefritis-nefrosis. La GNMP primaria se divide en dos forma principales de acuerdo con sus características ultraestructurales, de inmunofluorescencia y patológicas: GNMP tipo I y GNMP tipo II (enfermedad de depósitos densos).
Morfología: se observan glomérulos grandes e hipercelulares. La hipercelularidad se debe a la proliferación de células en el mesangio y a la denominada proliferación celular endocapilar que afecta el endotelio capilar e infiltración leucocitaria.
Patogenia: en la mayoría de los casos de GNMP tipo I hay evidencia de la presencia de inmunocomplejos en el glomérulo y de activación de las vías clásica y alternativa del complemento. La mayoría de los pacientes con enfermedad por depósitos densos (GNMP tipo II) tienen alteraciones que sugieren activación de la vía alternativa del complemento.
Curso Clínico: la principal forma de presentación es la de un síndrome nefrótico que afecta a niños mayores o a adultos jóvenes, pero generalmente asociado con un componente nefrítico que se manifiesta por hematuria o proteinuria ligera.
Nefropatía por IgA (enfermedad de Serger)
Se caracteriza por la presencia en las regiones mesangiales de depósitos de IgA prominentes, que se detectan por microscopia de inmunoflluorescencia. La nefropatía por IgA es una causa frecuente de hematuria macroscópica o microscópica recidivante y es la forma más frecuente de glomerulonefritis en todo el mundo.
Patogenia: la IgA es la principal inmunoglobulina secretada por las mucosas y se encuentra en bajas concentraciones en el suero normal, en lo pacientes con nefropatía por IgA, la IgA sérica aumenta y en algunos so observan inmunocomplejos circulantes que contienen IgA.
Morfología: los glomérulos pueden ser normales o mostrar ensanchamiento y proliferación del mesangio o proliferación segmentaria circunscripta a algunos glomérulos. La imagen característica por inmunofluorescencia es el depósito mesangial de IgA que suele contener C3 y properdina y menores cantidades de IgG o IgM.
Curso Clínico: en muchos pacientes la manifesación inicial es la presencia de hematuria macroscópica después de una infección respiratoria o gastrointestinal o de vías urinarias. La hematuria dura habitualmente varios días y luego remite pero solo para reaparecer cada pocos meses.
Nefrítis Hereditaria:
Síndrome de Alport: se caracteriza por nefrítis que progresa a insuficiencia renal crónica, acompañada de sordera nerviosa y varios trastornos oculares.
Enfermedad de la membrana basal fina (hematuria benigna familiar): se manifiesta clínicamente por hematuria asintomática familiar y morfológicamente por una MBG difusamente adelgazada.
Glomerulonefrítis Crónica
Debe considerarse como el estadío final común a muchas enfermedades glomerulares, al que concurren por distintos mecansimos, varias formas de glomerulonefrítis especificas.
Morfología: los riñones estan simétricamente retraídos y la superficie cortical tienen un aspecto difusamente granuloso. La corteza esta adelgazada y aumenta la grasa peripélvica. En fase precoz, los glomérulos muestran todavía los signos de la enfermedad primaria, esto eventualmente se sigue de obliteración hialina de los glomérulos, transformándolos en masas eosinófilas acelulares. Como la hipertensión suele acompañar a la glomerulonefrítis crónica, puede haber una notable esclerosis arterial y arteriolar. También existen una marcada atrofia de lo túbulos asociados, fibrosis intersticial irregular e infiltración intersticial por leucocitos mononucleares.
Lesiones Glomerulares Asociadas a Enfermedades Sistémicas
Muchas enfermedades sistémicas de carácter inmunitario, metabólico o hereditario se asocian a lesiones glomerulares como por ejemplo:
Morfología: no se encuentran depósitos de material electrodenso. La lesión principal afecta a las células epiteliales viscerales, que muestran desaparición uniforme y difusa de los pedicelos, que han sido sustituidos por un borde de citoplasma que a menudo presenta vacuolización, tumefacción e hiperplasia vellosa.
Curso Clínico: a pesar de la proteinuria masiva, la función renal se conserva bien y no suele haber hipertensión ni hematuria.
Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal
Se caracteriza por esclerosis de algunos glomérulos (focal) y en los glomérulos afectados solo una parte del ovillo capilar esta afectada (segmentaria). Suele acompañarse clínicamente de un síndrome nefrótico o de proteinuria intensa.
Morfología: las lesiones tienden a afectar a los glomérulos yuxtamedulares aunque posteriormente se generalizan más. En los segmentos esclerosados hay colapso de las membranas basales, aumento de la matriz y depósito segmentario de proteínas del plasma a lo largo de la pared capilar con formación de agregados dentro de los capilares glomerulares que ocluyen la luz. Se observan acúmulos lipídicos y células espumosas.
Patogenia: la característica degeneración y rotura focal de las células epiteliales viscerales se supone que representa una intensificación de los cambios difusos de las células epiteliales típica de la enfermedad con cambios mínimos. Esta lesión epitelial es el sello distintivo de la glomeruloesclerosis segmentaria y focal. La hialinosis y la esclerosis representan el atrapamiento de las proteínas plasmáticas en focos extraordinariamente hiperpermeables con aumentos de los depósitos de MEC.
Glomerulonefritis Membranoproliferativa
Se caracteriza histológicamente por alteraciones de la membrana basal, proliferación de células glomerulares e infiltración leucocitaria, la proliferación predomina en el mesangio. Algunos pacientes presentan solamente hematuria o proteinuria de rango no nefrótico, mientras otros tienen un cuadro combinado de nefritis-nefrosis. La GNMP primaria se divide en dos forma principales de acuerdo con sus características ultraestructurales, de inmunofluorescencia y patológicas: GNMP tipo I y GNMP tipo II (enfermedad de depósitos densos).
Morfología: se observan glomérulos grandes e hipercelulares. La hipercelularidad se debe a la proliferación de células en el mesangio y a la denominada proliferación celular endocapilar que afecta el endotelio capilar e infiltración leucocitaria.
Patogenia: en la mayoría de los casos de GNMP tipo I hay evidencia de la presencia de inmunocomplejos en el glomérulo y de activación de las vías clásica y alternativa del complemento. La mayoría de los pacientes con enfermedad por depósitos densos (GNMP tipo II) tienen alteraciones que sugieren activación de la vía alternativa del complemento.
Curso Clínico: la principal forma de presentación es la de un síndrome nefrótico que afecta a niños mayores o a adultos jóvenes, pero generalmente asociado con un componente nefrítico que se manifiesta por hematuria o proteinuria ligera.
Nefropatía por IgA (enfermedad de Serger)
Se caracteriza por la presencia en las regiones mesangiales de depósitos de IgA prominentes, que se detectan por microscopia de inmunoflluorescencia. La nefropatía por IgA es una causa frecuente de hematuria macroscópica o microscópica recidivante y es la forma más frecuente de glomerulonefritis en todo el mundo.
Patogenia: la IgA es la principal inmunoglobulina secretada por las mucosas y se encuentra en bajas concentraciones en el suero normal, en lo pacientes con nefropatía por IgA, la IgA sérica aumenta y en algunos so observan inmunocomplejos circulantes que contienen IgA.
Morfología: los glomérulos pueden ser normales o mostrar ensanchamiento y proliferación del mesangio o proliferación segmentaria circunscripta a algunos glomérulos. La imagen característica por inmunofluorescencia es el depósito mesangial de IgA que suele contener C3 y properdina y menores cantidades de IgG o IgM.
Curso Clínico: en muchos pacientes la manifesación inicial es la presencia de hematuria macroscópica después de una infección respiratoria o gastrointestinal o de vías urinarias. La hematuria dura habitualmente varios días y luego remite pero solo para reaparecer cada pocos meses.
Nefrítis Hereditaria:
Síndrome de Alport: se caracteriza por nefrítis que progresa a insuficiencia renal crónica, acompañada de sordera nerviosa y varios trastornos oculares.
Enfermedad de la membrana basal fina (hematuria benigna familiar): se manifiesta clínicamente por hematuria asintomática familiar y morfológicamente por una MBG difusamente adelgazada.
Glomerulonefrítis Crónica
Debe considerarse como el estadío final común a muchas enfermedades glomerulares, al que concurren por distintos mecansimos, varias formas de glomerulonefrítis especificas.
Morfología: los riñones estan simétricamente retraídos y la superficie cortical tienen un aspecto difusamente granuloso. La corteza esta adelgazada y aumenta la grasa peripélvica. En fase precoz, los glomérulos muestran todavía los signos de la enfermedad primaria, esto eventualmente se sigue de obliteración hialina de los glomérulos, transformándolos en masas eosinófilas acelulares. Como la hipertensión suele acompañar a la glomerulonefrítis crónica, puede haber una notable esclerosis arterial y arteriolar. También existen una marcada atrofia de lo túbulos asociados, fibrosis intersticial irregular e infiltración intersticial por leucocitos mononucleares.
Lesiones Glomerulares Asociadas a Enfermedades Sistémicas
Muchas enfermedades sistémicas de carácter inmunitario, metabólico o hereditario se asocian a lesiones glomerulares como por ejemplo:
- Lupus Eritematoso Sistémico
- Púrpura de Schönlein-Henoch
- Endocarditis Bacteriana
- Glomeruloesclerosis Diabética
- Amiloidosis
- Glomerulonefris Fibrilar e Inmunotactoide
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