Patología de Intestino Delgado y Grueso

Tumores Renales.

Tumores Renales

Tumores Benignos

1-      Adenoma papilar renal: pequeños tumores menores de 0.5 cm de diámetro dentro de la corteza y macroscópicamente aparecen como nódulos pálidos amarillos o grises definidos y bien delimitados. Microscópicamente, está formado por estructuras ramificadas papilomatosas con numerosas ramas complejas. Las células tienen forma cúbica, núcleos centrales pequeños, regulares, citoplasma escaso y sin atipía.

2-      Angiomiolipoma: Se presentan en el 25 a 50% de los pacientes con esclerosis tuberosa una enfermedad causada por mutaciones de los genes supresores tumorales TSC1 o TSC2. Se caractereza por lesiones de la corteza cerebral que producen epilepsia y retraso mental. La importancia clínica radica en su tendencia a la hemorragia espontánea.

3-      Oncocitoma: Tumor epitelial compuesto por grandes células eosinófilas con núcleos pequeños redondos y de aspecto benigno que contienen grandes nucleólos. Equivale al 5-15% de las neoplasias renales resecadas quirúrgicamente. Macroscópicamente, los tumores son marrón claro homogéneo y bien encapsulado.

Tumores Malignos

1-      Carcinoma de células renales (Adenocarcinoma renal): es causa del 85% de los cánceres renales en los adultos, más frecuente en sujetos mayores en la 6ta o 7ma década de su vida. El factor de riesgo más significativo es el tabaco, también la obesidad y la HTA. La mayoría son esporádicos pero existen casos infrecuentes familiares de herencia autosómica dominante, normalmente en sujetos jóvenes. Las variantes son: Síndrome de Von Hippel-Lindau (VHL), Carcinoma de células claras hereditario y Carcinoma Papilar hereditario.

Clasificación de los carcinomas de células renales:

      Carcinomas de Células claras: (70-80%) Es el tipo más frecuente. Contiene células claras o de citoplasma granular y no son papilares. En la mayoría de los casos son esporádicos. Surgen principalmente del epitelio tubular proximal y se presentan como lesiones solitarias unilaterales. Los márgenes están bien definidos y limitados dentro de la cápsula renal.

      Carcinoma Papilar: (10-15%) Se caracteriza por un patrón de crecimiento papilar y también se presenta en formas familiares y esporádicas. Parecen originarse en los túbulos contorneados distales. Pueden ser multifocales y bilaterales. Son hemorrágicos y quísticos cuando son grandes.

       Carcinoma renal cromófobo: (5%) Compuesto por células con membranas celulares prominentes y citoplasma eosinófilo pálido, normalmente con un halo que rodea al núcleo.

      Carcinoma del conducto colector:(1%) Se origina en las células del conducto colector en la médula. Se caracteriza por nidos de células malignas atrapadas en un estroma fibrosa prominente, típicamente en una localización medular.

Características clínicas generales: Dolor costovertebral, masa palpable y hematuria pero se ve sólo en el 10% de los casos. Se mantienen silentes hasta que alcanzan un gran tamaño, momento en el cual los síntomas son generalizados como fiebre, malestar y pérdida de peso. Una de las características más habituales es la tendencia a metastatizar difusamente antes de dar lugar a síntomas o signos locales.

Carcinomas Uroteliales de la Pelvis Renal

El 5 o 10% de los tumores renales primarios se orginan en el urotelio de la pelvis renal. Van desde papilomas aparentemente benignos hasta carcinomas uroteliales invasivos. Suelen ser clínicamente evidentes en un período de tiempo corto porque l fragmentarse producen hematuria apreciable. Pueden bloquear el flujo urinario y provocar una hidronefrosis palpable y dolor en el flanco.

Enfermedades Glomerulares

Glomerulopatías primarias:

• Glomerulonefritis proliferativa difusa aguda
• Postestreptocócica
• No postetreptocócica
• Glomerulonefritis rápidamente progresiva (con semilunas)
• Glomerulopatía membranosa
• Enf con cambios mínimos
• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
• Glomerulonefritis membranoproliferaiva
• Nefropatía por IgA
• Glomerulonefritis crónica

Enfermedades sistémicas con afectación glomerular:

• Lupus eritematoso sistémico
• Diabetes mellitus
• Amiloidosis
• Síndrome de Goodpasture
• Granulomatosis de Wegener

Trastornos hereditarios:

• Síndrome de Alport
• Enfermedad de la membrana basal fina
• Enfermedad de Fabry

Manifestaciones Clínicas

Las manifestaciones clínicas se pueden dividir en síndromes característicos:

Síndrome nefrítico agudo: se caracteriza por hematuria, azoemia, proteinuria variable, oliguria, edema e hipertensión.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva: nefritis aguda, proteinuria e insuficiencia renal aguda.

Síndrome nefrótico: proteinuria > 3,5gr, hipoalbuminemia, hiperlipemia, lipiduria.

Insuficiencia renal crónica: azoemia que empeora hasta uremia en el plazo de años.

Proteinuria o hematuria asintomática: hematuria glomerular y proteinuria subnefrótica.

Alteraciones Histológicas

Las glomerulonefritis se caracterizan por una o más de esas cuatro reacciones tisulares fundamentales:

• Hipercelularidad: aumento del número de células en los ovillos glomerulares, caracterizada por proliferación celular de células mesangiales o endoteliales, infiltración leucocitaria (neutrófilos, monocitos y linfocitos), formación de semilunas (acúmulo de células compuestos de células epiteliales parietales proliferantes e infiltración leucocitaria).
• Engrosamiento de la membrana basal glomerular: engrosamiento de las paredes capilares por depósito de un material amorfo electrodenso, en su mayoria complejos inmunes, en los lados endotelial o epitelial de la membrana basal o dentro de la propia MBG o engrosamieto de la membrana basal, como en la glomeruloesclerosis diabética.
• Hialinización y esclerosis: depósito de un material homogéneo y eosinófilo al MO, formado por proteínas plasmáticas que pasan de la circulación plasmática al interior de las estructuras glomerulares.

Mecanismos de Lesión

• Depósitos de inmunocomplejos in situ:

                        Antígenos tisulares fijos intrínsecos: Ac anti-membrana basal
                                                                           Nefritis de Heymann

                        Antígenos implantados: ADN
                                                          Virus
                                                          Bacterias
                                                          Fármacos

• Depósitos de inmunocomplejos circulantes:

                       Antigenos endógenos: ADN
                                                       Ag tumorales

                       Antígenos exógenos: Streptococco
                                                     VHB
                                                     VHC

• Anticuerpos Citotóxicos

GLOMERULONEFRÍTIS

Glomerulonefrítis Proliferativa Aguda: postestreptocócica o postinfecciosa

Proliferación difusa de las células glomerulares y emigración de leucocitos. Estas lesiones son causadas habitualmente por inmunocomplejos donde el antígeno desencadenante puede ser endógeno o exógeno.

Glomerulonefritis Postestreptocócica: suele aparecer 1 a 4 semanas después de una infección estreptocócica de la faringe o la piel (impétigo). Sólo cepas de estreptococos β-hemolíticos del grupo A son nefritógenas. La existencia de depósitos de aspecto granular en los glomérulos indica un mecanismo mediado por inmunocomplejos, al igual que el hallazgo de depósitos electrodensos.

Morfología: glomérulos aumentados e hipercelularidad debida a infiltración leucocitaria por neutrofilos y monocitos o proliferación de células endoteliales y mesangiales. Al microscopio de inmunofluorescencia se observan depósitos granulares de IgG, IgM y C3 en el mesangio y a lo largo de la membrana basal.

Curso Clínico: niño pequeño que bruscamente presenta malestar, fiebre, naúseas, oliguria y hematuria 1 a 2 semanas después de recuperarse de una faringitis.

Glomerulonefritis Postinfecciosa: similar a la anterior ocurre esporádicamente en asociación con otras infecciones bacterianas, enfermedades virales y infecciones parasitarias. En todas se encuentran por inmunofluorescencia depósitos granulares.

Glomerulonfritis Rápidamente Progresiva (con semilunas)

Es un síndrome asociado a una lesión glomerular grave y no corresponde a ninguna forma etiológica específica de glomerulonefritis. Clínicamente se caracteriza por la pérdida rápida  y progresiva de la función renal asociada a la oliguria intensa. El cuadro histológico se caracteriza por la formación de semilunas en la mayoría de los glomérulos que se deben a la proliferación de las células epiteliales que cubren la cápsula de Bowman y a la infiltración por monocitos y macrófagos. 

GNRP tipo I: inducida por anticuerpos anti-MBG, se caracteriza por la aparición en la MBG de depósios lineales de IgG.

GNRP tipo II: es el resultado de una enfermedad mediada por inmunocomplejos, puede ser una complicación de cualquier nefropatía por inmunocomplejos. Los estudios de inmunofluorescencia demuestran el patrón característico granular de la tinción del depósito de inmunocomplejos.

GNRP tipo III o pauciinmune: se define por la ausencia de anticuerpos anti-MBG o de inmunocomplejos demostrables por inmunofluorescencia o microscopía electrónica. Estos pacientes tienen en el suero anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA).

Morfologia: los riñones estan aumentados de tamaño y pálidos y con frecuencia presentan hemorragias petequiales en la superficie cortical. En el cuadro histológico predomina la formación de semilunas, que obliteran el espacio de Bowman y comprimen el ovillo glomerular.

Curso Clínico: manifestaciones renales que incluyen hematuria con cilindros hemáticos en la orina, proteinuria moderada que ocasionalmente alcanza rango nefrótico e hipertensión y edemas de intensidad variable.

Glomerulopatía Membranosa (Nefropatía Membranosa)

Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en adultos, se caracteriza por un engrosamieno difuso de la pared de los capilares glomerulares y el acúmulo de depósitos electrodensos de inmunoglobulinas en el lado subepitelial de la membrana basal. Es una forma de enfermedad crónica mediada por inmunocomplejos.

Morfología: por MO los glomérulos muestran engrosamiento difuso y uniforme de la pared de los capilares glomerulares, por ME se observa que el engrosamiento esta causado por la presencia de depósitos densos e irregulares entre la membrana basal y las células epiteliales que la recubren y que ha perdido sus pedicelos. El microscopio de inmunofluorescencia demuestra que los depósitos glomerulares contienen inmunogoulinas y una cantidad variable de complemento. El engrosamiento de la membrana invade progresivamente la luz de los capilares y puede aparecer esclerosis del mesangio.

Curso Clínico: puede manifestarse como un síndrome nefrótico, hay hematuria e hipertensión leve.

Enfermedad con Cambios Mínimos (Nefrosis Lipoidea)

Es benigna y la causa más frecuente de síndrome nefrótico en los niños, aunque es menos común en adultos. Se caracteriza por la pérdida difusa de los pedicelos de las células epiteliales glomerulares, aunque los glomérulos presentan un aspecto prácticamente normal con el MO.
Morfología: no se encuentran depósitos de material electrodenso. La lesión principal afecta a las células epiteliales viscerales, que muestran desaparición uniforme y difusa de los pedicelos, que han sido sustituidos por un borde de citoplasma que a menudo presenta vacuolización, tumefacción e hiperplasia vellosa.
Curso Clínico: a pesar de la proteinuria masiva, la función renal se conserva bien y no suele haber hipertensión ni hematuria.

Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal

Se caracteriza por esclerosis de algunos glomérulos (focal) y en los glomérulos afectados solo una parte del ovillo capilar esta afectada (segmentaria). Suele acompañarse clínicamente de un síndrome nefrótico o de proteinuria intensa.
Morfología: las lesiones tienden a afectar a los glomérulos yuxtamedulares aunque posteriormente se generalizan más. En los segmentos esclerosados hay colapso de las membranas basales, aumento de la matriz y depósito segmentario de proteínas del plasma a lo largo de la pared capilar con formación de agregados dentro de los capilares glomerulares que ocluyen la luz. Se observan acúmulos lipídicos y células espumosas.
Patogenia: la característica degeneración y rotura focal de las células epiteliales viscerales se supone que representa una intensificación de los cambios difusos de las células epiteliales típica de la enfermedad con cambios mínimos. Esta lesión epitelial es el sello distintivo de la glomeruloesclerosis segmentaria y focal. La hialinosis y la esclerosis representan el atrapamiento de las proteínas plasmáticas en focos extraordinariamente hiperpermeables con aumentos de los depósitos de MEC.

Glomerulonefritis Membranoproliferativa

Se caracteriza histológicamente por alteraciones de la membrana basal, proliferación de células glomerulares e infiltración leucocitaria, la proliferación predomina en el mesangio. Algunos pacientes presentan solamente hematuria o proteinuria de rango no nefrótico, mientras otros tienen un cuadro combinado de nefritis-nefrosis. La GNMP primaria se divide en dos forma principales de acuerdo con sus características ultraestructurales, de inmunofluorescencia y patológicas: GNMP tipo I y GNMP tipo II (enfermedad de depósitos densos).
Morfología: se observan glomérulos grandes e hipercelulares. La hipercelularidad se debe a la proliferación de células en el mesangio y a la denominada proliferación celular endocapilar que afecta el endotelio capilar e infiltración leucocitaria.
Patogenia: en la mayoría de los casos de GNMP tipo I hay evidencia de la presencia de inmunocomplejos en el glomérulo y de activación de las vías clásica y alternativa del complemento. La mayoría de los pacientes con enfermedad por depósitos densos (GNMP tipo II) tienen alteraciones que sugieren activación de la vía alternativa del complemento.
Curso Clínico: la principal forma de presentación es la de un síndrome nefrótico que afecta a niños mayores o a adultos jóvenes, pero generalmente asociado con un componente nefrítico que se manifiesta por hematuria o proteinuria ligera.

Nefropatía por IgA (enfermedad de Serger)

Se caracteriza por la presencia en las regiones mesangiales de depósitos de IgA prominentes, que se detectan por microscopia de inmunoflluorescencia. La nefropatía por IgA es una causa frecuente de hematuria macroscópica o microscópica recidivante y es la forma más frecuente de glomerulonefritis en todo el mundo.
Patogenia: la IgA es la principal inmunoglobulina secretada por las mucosas y se encuentra en bajas concentraciones en el suero normal, en lo pacientes con nefropatía por IgA, la IgA sérica aumenta y en algunos so observan inmunocomplejos circulantes que contienen IgA.
Morfología: los glomérulos pueden ser normales o mostrar ensanchamiento y proliferación del mesangio o proliferación segmentaria circunscripta a algunos glomérulos. La imagen característica por inmunofluorescencia es el depósito mesangial de IgA que suele contener C3 y properdina y menores cantidades de IgG o IgM.
Curso Clínico: en muchos pacientes la manifesación inicial es la presencia de hematuria macroscópica después de una infección respiratoria o gastrointestinal o de vías urinarias. La hematuria dura habitualmente varios días y luego remite pero solo para reaparecer cada pocos meses.

Nefrítis Hereditaria:

 Síndrome de Alport: se caracteriza por nefrítis que progresa a insuficiencia renal crónica, acompañada de sordera nerviosa y varios trastornos oculares.
                             
  Enfermedad de la membrana basal fina (hematuria benigna familiar): se manifiesta clínicamente por hematuria asintomática familiar y morfológicamente por una MBG difusamente adelgazada.

Glomerulonefrítis Crónica

Debe considerarse como el estadío final común a muchas enfermedades glomerulares, al que concurren por distintos mecansimos, varias formas de glomerulonefrítis especificas.
Morfología: los riñones estan simétricamente retraídos y la superficie cortical tienen un aspecto difusamente granuloso. La corteza esta adelgazada y aumenta la grasa peripélvica. En fase precoz, los glomérulos muestran todavía los signos de la enfermedad primaria, esto eventualmente se sigue de obliteración hialina de los glomérulos, transformándolos en masas eosinófilas acelulares. Como la hipertensión suele acompañar a la glomerulonefrítis crónica, puede haber una notable esclerosis arterial y arteriolar. También existen una marcada atrofia de lo túbulos asociados, fibrosis intersticial irregular e infiltración intersticial por leucocitos mononucleares.

Lesiones Glomerulares Asociadas a Enfermedades Sistémicas

Muchas enfermedades sistémicas de carácter inmunitario, metabólico o hereditario se asocian a lesiones glomerulares como por ejemplo: 

• Lupus Eritematoso Sistémico
• Púrpura de Schönlein-Henoch
• Endocarditis Bacteriana
• Glomeruloesclerosis Diabética
• Amiloidosis
• Glomerulonefris Fibrilar e Inmunotactoide

Carcinoma de Pulmón

https://drive.google.com/?tab=wo&authuser=0#folders/0B2ODWr55KGbjYWIxd3hhNWJRaU0

Carcinoma de Pulmón

https://drive.google.com/?tab=wo&authuser=0#folders/0B2ODWr55KGbjYWIxd3hhNWJRaU0

Enfisema

Definición

Es una alternación anatómica caracterizada por la sobredistensión permanente y anormal de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal (BLT), acompañado de adelgazamiento, distensión y destrucción de la pared alveolar sin fibrosis evidente.

Epidemiología

Presenta alta incidencia en hombres (80%) de entre 50-75 años.

Relacionada con la bronquitis crónica, el tabaquismo y la polución.

Etiología

La causa más común es el CONSUMO DE TABACO, cuyos productos químicos dañan las paredes de los alvéolos y eliminan sus propiedades elásticas.

El MEDIO AMBIENTE es otro factor de riesgo, el smog de las ciudades también debilita las capacidades respiratorias.

Otros elementos pueden ser:

• Edad avanzada, especialmente en el género masculino.

• Bronquitis crónica, que debilita el funcionamiento de los pulmones y del sistema respiratorio.

• Deficiencia de a₁-antitripsina, un químico presente en el suero, los líquidos tisulares y los macrófagos, inhibidor de las proteasas (particularmente la elastasa) secretadas por los neutrófilos durante la inflamación.

• Asma.

Clasificación

Según su DISTRIBUCIÓN ANATÓMICA DENTRO DEL LOBULILLO:

·                     Centroacinar (centrolobulillar): Comienza afectando el centro de los acinos, formado por BR, mientras que los alveolos distales están respetados. Así hay espacios aéreos enfisematosos y normales entro del mismo ácino y del mismo lobulillo. Las lesiones más frecuentes y graves se dan en los segmentos apicales de los lóbulos superiores. Este tipo de enfisema se ve como consecuencia del consumo de tabaco (B).

·                     Panacinar (panlobulillar): Afecta al ácino en forma difusa y no selectiva, éstos se encuentran dilatados de forma uniforme desde el nivel del BR hasta los alveolos terminales ciegos. No suele ser obstructivo. Las lesiones aparecen en los campos pulmonares inferiores. Este tipo de enfisema se produce por la deficiencia de a₁-antitripsina (C).

·                     Acinar distal (paraseptal): La porción proximal del ácino es normal pero la parte distal esta afectada de forma predominante. Las lesiones aparecen  en la mitad superior de ambos pulmones. Los hallazgos característicos son la presencia de múltiples espacios aéreos dilatados contiguos, cercanos a la pleura, cuyo diámetro varia de 0.5 mm hasta 2 cm, formando a veces estructuras similares a quistes que cuando se dilatan se denominan bullas. Este tipo de enfisema se produce en muchos casos de neumotórax espontáneo en adultos jóvenes.

·                     Irregular: El ácino está afectado de forma irregular, se asocia a cicatrices de infeccione inflamatorias curadas.

Patogenia

El mecanismo básico de la lesión no se conoce por completo.

La hipótesis actual propone que el enfisema se origina como consecuencia de 2 desequilibrios críticos: El desequilibrio proteasas-antiproteasas y el desequilibrio oxidantes-antioxidantes, cuyos efectos son aditivos en la producción del resultado final de lesión tisular.

1.                  Los neutrófilos son secuestrados normalmente en los capilares periféricos, incluyendo los del pulmón, y algunos acceden a los espacios alveolares.

2.                  Cualquier estimulo que aumente el número de leucocitos en el pulmón o la liberación de sus gránulos que contienen proteasas aumenta la actividad proteolítica.

3.                  Con concentraciones bajas de a₁-antitripsina sérica, la destrucción del tejido elástico no encuentra obstáculos y se produce l enfisema.

Clínica

·                     Las manifestaciones clásicas son las de un paciente con tórax en barril,disneico, con una espiración prolongada que se sienta en una posición inclinada hacia adelante, intentando expulsar el aire de los pulmones con cada esfuerzo respiratorio.

·                     Los síntomas primarios son leves con presentación irregular y discontinua con progresión a una disnea permanente y luego a una insuficiencia respiratoria, con reducción de la capacidad física y con progresión a una insuficiencia respiratoria invalidante.

Asma Bronquial:

Es el aumento de la irritabilidad del árbol traqueobronquial, lo que produce estrechamiento paroxístico de las vías aéreas bronquiales, que puede revertir espontáneamente o con tratamiento

Clasificación:

Extrínsecas:

-       Alérgica: Es la más frecuente, es por exposición a un alérgeno como el polen, acaro del polvo, caspa de animales. Hay una reacción de hipersensibilidad  de tipo I. Hay muchos genes implicados, Ejemplos: HLA clase II, ADAM 33 (gen que codifica una metaloproteína que en bronquios aumenta la proliferación de musculo liso y fibroblastos).

-       Ocupacional: Por inhalación de humos, gases químicos. Se produce primero una reacción de tipo I y luego de tipo III.

-       Por Aspergilosis: Es por el Aspergillus Fumigatus. Se produce primero una reacción de tipo I y luego de tipo III.

Intrínsecas:

-       Sensible a la Aspirina: Solo en pacientes susceptibles. La aspirina inhibe a la ciclooxigenasa, y en estos pacientes hay desvío hacia una mayor producción de leucotrienos.

-       No Atópica: Es por virus, frío, estrés, contaminantes ambientales como dióxido de azufre y dióxido de nitrógeno. Hay irritación vagal directa.

Morfologia:

Asma alérgica: Se forman tapones de moco que ocluyen bronquios y bronquiolos. Dentro de los tapones se observan: los espirales de CURSHMAN, que son espirales de epitelio descamando y los cristales de CHARCOT-LEYDEN, que son acúmulos de proteínas de membrana del eosinófilo. Se ve también hipertrofia e hiperplasia del musculo liso bronquial por las broncocontricciones e infiltrado de eosinófilos en la pared bronquial. Hay aumento de colágeno de tipos I y III en la membrana basal de la mucosa. Los eosinófilos liberan PBM, con la cual rompen epitelio sano.

Clínica:

Disnea, sibilancias, alargamiento de la espiración (la dificultad está en la salida de aire, porque queda atrapado dentro de los tapones mucosos)

VASCULITIS

La vasculitis es una inflamación de la pared del vaso. Las más afectadas son las arterias (arteritis). Presenta manifestaciones sistémicas como fiebre, malestar general, mialgias y artralgias; y síntomas específicos que dependen del lecho vascular afectado.
Se dividen en  grandes grupos:

VASCULITIS INFECCIOSAS

La arteritis localizada puede deberse a la invasión local por agentes infecciosos, generalmente bacterias y hongos. La invasión vascular puede ser parte de una infección tisular mas general o, con menos frecuencia, puede deberse a una diseminación hematógena de bacterias durante una septicemia o una embolización desde una endocarditis infectiva. Las infecciones vasculares pueden debilitar las paredes arteriales y dar lugar a aneurismas micóticos o pueden inducir trombos e infartos. Previsiblemente, las infecciones pueden inducir también indirectamente una vasculitis no infecciosa, por ejemplo, mediante la generación de inmunocomplejos o el desencadenamiento de una reactividad cruzada.

VASCULITIS NO INFECCIOSA

Es cuando la inflamación es de mecanismo inmunitario. Los principales mecanismos inmunológicos que inician las vasculitis no infecciosas son:

1) depósitos de inmunocomplejos;

2) anticuerpos citoplasmáticos anti-neutrófilos (ANCA);

3) anticuerpos anti-células endoteliales.

CLASIFICACION DE LAS VASCULITIS POR EL TAMAÑO DEL VASO (CLASIFICACION DE CHAPEL HILL) 

VASCULITIS DE GRANDES VASOS

1. Arteritis de células gigantes
2. Arteritis de Takayasu

VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS

1. Poliarteritis nudosa
2. Enfermedad de Kawasaki

VACULITIS DE PEQUEÑOS VASOS

1. Granulomatosis de Wegener
2. Síndrome de Churg-Strauss
3. Polangitis microscópica